| 社名 |
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（例）株式会社ワタリ |
| 部署名 |
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（例）営業部 |
| 氏名 |
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（例）山田 太郎 |
| ふりがな |
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（例）ヤマダ タロウ |
| メールアドレス |
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（例）example＠watari.com ※半角英数字 |
| メールアドレス（確認） |
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（例）example＠watari.com ※半角英数字 |
| 郵便番号 |
- |
（例）183 - 0023 |
| 都道府県 |
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（例）東京都 |
| 住所1 |
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（例）府中市宮町1-40 |
| 住所2 |
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（例）KDX府中ビル12F |
| 電話番号 |
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（例）0423698300 ※半角数字 |
| FAX |
|
（例）0423698305 ※半角数字 |
| WebサイトURL |
|
（例）www.watari.com |
| お問い合わせ表題 |
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（例）新規お取引について |
| お問い合わせ内容 |
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※具体的なお問い合わせ内容をご記入ください。
※適度に改行してください。 |
| ワタリをどちらでお知りになりましたか？ |
|
（例）商品を見て |
| その他の理由 |
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※その他をお選びいただいた理由をご記入ください。 |